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 当事務所では、お電話またはお問い合わせフォームからご相談のご予約を承っております。
 お電話にてご連絡頂く場合、交通事故証明書や診断書類、自動車保険の証券など交通事故の概要が分かる書類をお手元にご用意頂いた上でお電話頂きますと、聞き取りがスムーズに行えます。
 具体的なご相談はもとより、「何を相談していいか分からない」と言った場合でも、問題点を整理しながら解決策をご一緒に考えていくことができます。まずはお気軽にお問い合わせくださいませ。

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お問い合わせ先 098-988-4863
受付時間:平日午前9時00分~午後6時
(平日夜間・土・祝 応相談)

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◆ 基本情報 (必須)
氏  名 
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年  齢 
性  別 
職  業 
電話番号 
アドレス 
任意保険 
 
弁護士特約  
◆ 事故発生状況(必須)
事故日  平成  年  月  日
お客様  
相手方  
発生状況 
物  損 
お車の損害(修理代金)約  円
過失割合

 お客様のお考え (相手方) 対 (お客様)
 相手方の提示  (相手方) 対 (お客様) 

◆ 加害者情報 (必須)
自賠責保険  
任意保険  
その他情報  
◆ お怪我の状況 (必須)
受傷部位(複数選択可)
 頭部 顔面   背中 脊椎 胸腹部   その他
お怪我の状況(複数選択可)
 脳挫傷、高次脳機能障害 骨折 脱臼 靭帯損傷 偽関節変形 CRPS 神経麻痺 打撲 頚椎捻挫、外傷性頚部症候群、首のムチウチ 腰椎捻挫、外傷性頚部症候群、腰のムチウチ その他
MRIの撮影   (ありの場合)画像上の異常  
治療経過   
(等級認定後の場合)   級  号
入  院     (期間) 約  年  か月 /  
休  業     (期間)  
◆ その他
今回のお事故以前に後遺障害の等級を申請したことがありますか  
(ある場合)等 級  級  号
部 位  


※なお、電子メールでの法律相談には対応しておりません。予めご了承くださいませ。